PAMI: sospechan de “sobrefacturación” de prestadores
Harán una auditoría en mayo.
RAWSON (ADNSUR) – El director de PAMI en Chubut, Ignacio Torres, planteó que existen "serias sospechas de sobrefacturación" por parte de prestadores por lo que se va a hacer una auditoria en mayo. E indicó que dicho abuso y la falta de control es lo que genera la abultada deuda en la provincia. Además, denunció que hay un "negocio" de algunos médicos con prótesis que no tienen cobertura y haber pagar más a los pacientes. Por otra parte, explicó la decisión respecto a 150 medicamentos que fueron bajados de la cobertura, remarcó que “si una medicación es necesaria, se puede hacer como pago eventual mediante firma del médico auditor. El error fue nuestro desde el punto de vista comunicacional”. Incluye audio
En diálogo con Radio Bahía Engaño, Torres denunció que “entre las tantas irregularidades, la particularidad de Chubut que también la sufre Santa Cruz y toda Patagonia Sur, es que la gran mayoría de las prestaciones no están por cartera asignada, es decir como prestadores propios de PAMI, sino que son prestadores alternativos. Eso quiere decir que facturan mediante órdenes de prestaciones”.
Además, informó que “nos encontramos con algunos problemas con prestadores”. Al respecto, detalló que “el nivel central de PAMI tiene un tablero de control que dispara alertas y éstas se dan cuando los márgenes de facturación no coinciden con la cantidad de afiliados. Por ejemplo, un prestador que factura 900 mil pesos en mayo no puede facturar más de tres millones quinientos mil en noviembre porque por más que allá una demanda contenida, los afiliados siguen siendo los mismos”.
“Para que esto se solucione es mediante la validación de prestaciones; por eso les pedí a los Colegios Médicos que por la página web de PAMI validen las prestaciones, es decir que carguen en el sistema qué prestaciones van realizando para que tanto nosotros como la central podamos tener una trazabilidad de datos y podamos saber si efectivamente se están realizando las prestaciones de calidad y con una auditoría de prestaciones médicas y facturación”.
Por ello, planteó que “el dilema no es tanto legal sino moral”, y agregó que “esto va de la mano de la matriz sanitaria de la provincia, porque cuando esta está saturada PAMI también. Por eso es necesario trabajar en conjunto con la provincia para apostar a la salud pública y tener incluso prestaciones de PAMI en la salud pública para financiar en insumos e equipamientos”.
“Nosotros nos encontramos con una deuda muy grande de parte de la gestión anterior. Pero estas deudas surgieron por esta modalidad que se hizo una bola de nieve y es muy difícil de parar cuando no hay un control efectivo. Las relaciones contractuales que tiene PAMI para con estos prestadores es nula; se ha firmado una serie de acta de intención que tiene la misma validez de lo que se firma en una servilleta. Por eso vamos a volver a firmar contratos con estos prestadores”, informó.
A su vez, sostuvo que “ahora estamos regularizando los pagos y el prestador tiene que cumplir con algunas obligaciones como realizar una auditoría o informar de manera fehaciente cuáles son las prestaciones que se van realizando”.
PROTESIS: DENUNCIA POR ESTAFAS A AFILIADOS
“La matriz sanitaria en la provincia es muy compleja. Chubut dentro de la provincia tiene cuatro zonas distintas, porque las necesidades de Esquel son muy distintas a las del valle. Por lo que vamos a diagramar por zona dentro de las prestaciones de PAMI, cuáles son las prioritarias a sostener como prestaciones esenciales que no se pueden cortar por ningún motivo”, indicó Torres.
Además, planteó que “el PAMI si no trabaja en conjunto con la provincia es imposible que se sostenga. En el caso de Chubut, es más que necesario”.
Y denunció que “una de las irregularidades que responde a un tema legal es el tema de las prótesis. Estamos trabajando en conjunto con los Centros de Jubilados para hacer una auditoria. Porque hay muchos médicos que asustan a los afiliados diciendo que las prótesis de PAMI son malas y los obligan a comprarlas en una ortopedia privada diciéndoles que PAMI les va a reintegrar el cien por ciento. Y eso sí es una estafa”.
Además, remarcó que “primero que las prótesis no son malas sino que están cubierta por los estándares internacionales, y segundo que al afiliado se le hace un reintegro pero a valores de PAMI. Es decir que el afiliado que se gasta cinco jubilaciones en una prótesis, en muchos casos se le va a reintegrar el 20 o 30 por ciento. Por lo que hay una lógica impune en la cual estos médicos siguen haciendo esta metodología para hacerse dinero por fuera de la prestación. Ya tenemos nombre y apellido de algunos de ellos y vamos a hacer especial hincapié con la auditoria central. Porque se juega con la desesperación de la gente”.
“Al margen del dilema moral hay estafa y podemos iniciar acciones legales. Como PAMI no tenemos porqué intervenir en estos casos, pero es necesario porque estos datos que los mismos jubilados nos están acercando son los que vamos a tener en la mira cuando hagamos la auditoría en mayo”, planteó.
TORRES ASEGURÓ LA PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS
Consultado sobre los 150 medicamentos que fueron bajados de la cobertura de PAMI, Torres indicó que “eran medicamentos que no tenían demasiada demanda y estaban sujetos a irregularidades”.
Y reconoció que “fue un error comunicacional, porque si uno lee la resolución de manera literal, uno entiende que esos medicamentos se dejan de cubrir y que se va a tener que hacer cargo el afiliado pero eso no es así. Hay medicamentos que se van a cubrir entre el 60 y el 80 por ciento. Y en el caso que un afiliado se considere por parte del médico auditor de la agencia que se tiene que cubrir el cien por cien con la firma del médico se puede tramitar. Por lo que hay que llevar tranquilidad a los afiliados porque si una medicación es necesaria, se puede hacer como pago eventual mediante firma del médico auditor. El error fue nuestro desde el punto de vista comunicacional”.
