Las razones del enorme déficit de Seros: el agujero financiero de la obra social le cuesta a Chubut el equivalente a un hospital por mes

La obra social Seros, que da cobertura de salud a todos los empleados públicos de Chubut, es la más importante de todas las que operan en la provincia. Con 134 mil afiliados dentro de los 600 mil habitantes, es por lejos la más numerosa y la que hace mover la mayor parte del andamiaje del sistema.

Es administrada por el Instituto de Seguridad Social y Seguros, organismo que además maneja la Caja de Jubilaciones y que proviene de un proceso de intervención luego de años sin convocatoria a elecciones: un largo período de falta de institucionalidad que rozó la ilegalidad.

Ordenar la obra social Seros se convirtió hoy, cuando los pronósticos de los analistas miraban con más atención a la educación y la deuda financiera provincial, en el problema número 1 de la gestión que conduce el gobernador Ignacio Torres.

Al llegar al primer año de mandato, el asunto de la obra social es el que quita el sueño a las autoridades por estos días, debido al enorme déficit que arroja en su balance, con un desfasaje mensual que no para de crecer: era de $750 millones en diciembre, luego pasó a $3.200 millones en enero y actualmente es de $6.000 millones.

Para tomar dimensión de este valor, el rojo de Seros equivale todos los meses a 6 millones de dólares, que es lo que cuesta construir un nuevo hospital o lo que cuesta comprar 30 ambulancias nuevas.

Las consecuencias de este enorme desbalance entre ingresos y egresos están a la vista: después de mucho tiempo, comenzaron las retenciones de servicios de diversos prestadores, que amagaron con medidas de fuerza por el atraso en el pago de tres y hasta cuatro meses, como ocurrió tiempo atrás con cortes llevados a cabo por traumatólogos y entidades que nuclean a los médicos.

Las quejas por la falta de pago en el ámbito de la salud habían comenzado a escucharse hace meses, pero ahora se hicieron notorias para el usuario común, que se encontró con que se afectaba el servicio: hubo gente que estaba en medio de un tratamiento complejo a la que se le comunicó que desde octubre se había dejado de pagar y se quedó sin cobertura.

Y del lado de los prestadores, están aquellos que tienen más espalda, como pueden ser los laboratorios o, por ejemplo, las farmacias que aceptaron un plan de pago por los meses de agosto y septiembre. Pero hay profesionales independientes -un psicólogo, por poner un caso- a los que se les paga recién en octubre lo facturado en junio a valores desfasados con la inflación.

El agujero que genera sostener el funcionamiento de Seros es solventado con fondos provinciales que debe enviar el Ministerio de Economía, a pesar de que debería ser un manejo autónomo y autárquico.

Pero ocurre que la obra social a la que acceden todos los empleados provinciales y los miembros de su grupo familiar que no tienen otra cobertura, se solventa con el 11 % de los salarios brutos de cada agente: el 6,75 % lo aporta el empleador, y el 4,25 % de su sueldo sale del trabajador.

De acuerdo a los números consultados con los actuarios del ISSyS, teniendo en cuenta los 134 mil afiliados y este aporte del 11 % del sueldo, Seros recauda un promedio de 91.000 pesos per cápita, cuando el servicio que se presta cuesta 140.000 per cápita. Dicho de otro modo, la obra social gasta más por afiliado que la prepaga más conocida del país, y percibe menos de un tercio de lo que cobra esa misma prepaga.

Por lo tanto, la cuestión tiene dos alternativas: por un lado, subir lo que recauda con el aporte -por ejemplo, la obra social de los empleados de Neuquén debita el 16 % del salario- y por el otro, achicar lo que se malgasta, invirtiendo mejor. Y en este segundo punto está puesta en estos momentos la mirada de los nuevos administradores.

Falta de eficiencia

Para que una obra social esté bien administrada, debe primero tener claro cuál es su diseño de prestaciones, luego en base a eso elaborar un modelo de gestión de esas prestaciones, y finalmente obtener un sistema de financiamiento de todo lo anterior.

Claramente esto no existe hace tiempo producto de un ISSyS que perdió la institucionalidad  desde 2018, ya que no convocaba a elecciones de sus vocales -como ahora se hizo y asumieron en octubre- y se generó un deterioro administrativo que se observa en la falta de controles: se gasta mucho dinero por ineficiencia, producto de la ausencia de mecanismos de ahorro y de sistemas de gestión.

Los ejemplos de lo anterior son innumerables, y el plan de acción los va abordando de a uno, porque no hay otra manera de hacerlo. Lo primero que hay que decir es que el 80 % del costo de una obra social surge de la decisión, la lapicera o el sello -como usted prefiera- de cada médico que ordena análisis, estudios y tratamientos para cada paciente.

Ampliando la definición anterior, el 80 % del costo total no se va en la consulta o en el pago a los administrativos, sino en lo que cada médico ordena que se haga al paciente: desde un análisis de laboratorio, hasta una radiografía, una resonancia, una ecografía o una endoscopia, pasando por un electrocardiograma, un tratamiento complejo o una intervención que requiere una anestesia.

La mirada se está comenzando a poner entonces con cada especialidad -algunas más notorias que otras- que ordenan varias veces por año muchos estudios a los pacientes que los especialistas de la obra social objetan que en todos los casos sean indispensables.

La discusión de Seros con los médicos en general va a pasar por esta pregunta: ¿son necesarios todos esos estudios para hacer un diagnóstico que podría resolverse de otra manera? Y de allí se pasará a lo salarial: si el profesional pide un valor más alto en sus honorarios, deberá generar un ahorro a la obra social, porque de la forma actual es imposible afrontar todo el costo.

Los médicos seguramente argumentarán que a la hora de pedir estudios aplican guías internacionales que ya están fijadas y protocolizadas: “no vamos a dejar de pedir nada que creamos necesario”, aseguran cuando se los consulta. Y también explican que los diagnósticos  

La idea de premios y castigos la conducción del ISSyS la quiere aplicar a un nuevo sistema de pago de coseguros: se beneficiarán con cero costo aquellos que sean preventivos (mamografías, colonoscopías, ecografías, por poner tres ejemplos) y pasarán a ser mucho más caros aquellos estudios de alta complejidad o tratamientos de larga duración.

Otra área que está seriamente apuntada es Seros Vital: el nuevo directorio observa que los 3.400 afiliados de la “prepaga” de Seros genera un déficit de $ 600 millones mensuales -el 10 % del total- producto de que tiene ingresos promedio por 80 mil pesos y gastos de $ 230 mil per cápita. Esto significa que duplica el gasto de los afiliados comunes y sus aportes son menores.

Falta de control

Los nuevos funcionarios no pueden creer la falta de control que observan ha sido materia común durante años y que ha llevado a que se gaste mucho más de lo necesario, sumada a una facturación que en algunos casos, ante la falta de límites de la financiadora, muestra a algunos profesionales con valores que salen de lo común.

A la hora de los malos ejemplos, se menciona el caso de un cirujano que facturó 1.200 consultas en un mes, o el de un traumatólogo que facturó en un mes más de $ 20 millones. No es raro ver informes de facturas de profesionales que dicen haber atendido a 500 pacientes en un mes. El promedio arrojaría unos 20 pacientes por día, sin contar que además debe atender a los de otras obras sociales.

La cuestión a dilucidar es cuánto tiempo dedican algunos médicos a las consultas con sus pacientes que están facturando a Seros. La tasa promedio de la normalidad dice que un médico debería rondar los 120 pacientes mensuales, alrededor de 6 por día, si le dedica a cada uno la atención y el tiempo necesario.

Estos valores -aportados por la conducción del instituto a esta columna- se van a controlar en tiempo real a partir de noviembre, aunque el sistema ya podría estar haciéndolo hace tiempo porque las herramientas informáticas existen. Lo que no existió fue el interés por controlar.

Se asegura por lo bajo que está tomada la decisión de que los casos más escandalosos de las facturaciones más elevadas directamente van a ser dados de baja. Esto significaría que el paciente que quiera seguir con ese médico deberá pagar la consulta por cuenta propia, o en todo caso, elegir otro médico de la cartilla, algo que el paciente de Seros no está acostumbrado.

Una política de la obra social provincial a la que se habituaron los afiliados es que prácticamente todos los médicos de todas las especialidades que están en Chubut, o al menos un 95 %, atienden con Seros. Eso no ocurre en ninguna otra prepaga u obra social, donde existe un número limitado de prestadores adheridos.

Y aquí viene otra cuestión, que es la política de reintegros, algo que nadie objeta hasta aquí. Seros abona unos $ 500 millones mensuales en devolver a sus afiliados el pago de servicios de profesionales o entidades no adheridas. Según los nuevos directivos, esto va a cambiar porque lo correcto es que esto se pague en los casos en los que se demuestre que no existe otra alternativa similar en la zona de influencia, pero no de manera automática.

En este punto, también se comenzó a cambiar la política en materia de derivaciones. Esta semana se anuncio un convenio con el Instituto Fleni, por el cual se va a aplicar un modelo de gestión de “segunda consulta”, en la que se va a aplicar una teleconsulta a distancia previamente antes de cualquier viaje a Buenos Aires.

La idea es que se haga un seguimiento territorial en Chubut y que Fleni envíe profesionales a la provincia para hacer un seguimiento: el objetivo es ajustar al máximo toda autorización de viaje a CABA, lo que genera un alto costo.

Este punto es discutido por los médicos locales, que entienden que la segunda opinión debería diagnosticarse en la zona, porque si no es el mismo beneficiario de los traslados (el Fleni) el que tiene la última palabra. Tema que será seguramente motivo de debate.

Viene a cuento aquí un punto que no tiene solución por el momento, ya que no depende de Seros, sino del Poder Ejecutivo: ante la carencia de un avión sanitario por parte de la provincia, cada vuelo privado que se contrata para trasladar a un paciente delicado cuesta 22 mil dólares. Son unos 10 al mes en promedio que paga la obra social, es decir, más de U$S 200.000.

Ahorro

Entre la batería de medidas que se comenzaron a aplicar, se busca ahorrar costos que no pasan por achicar cobertura, sino darla de manera diferente o simplemente cambiando un laboratorio, como pasa con muchos medicamentos de enfermades complejas.

Por ejemplo, una medicación que se daba a un paciente con esclerosis múltiple que costaba 4 millones de pesos, fue reemplazado por otro de la misma calidad que cuesta $ 38 mil: se trataba simplemente de evaluar otra alternativa. 

La sumatoria de este tipo de casos, que son muchos, arroja que en un mes se ahorraron 500 millones de pesos en comprar medicamentos a otros laboratorios con un costo menor, según informaron desde ISSyS a esta columna.

Otra cuestión que no se controlaba eran los pacientes con doble afiliación, algo ilegal -aunque involuntario, en muchos casos era desconocimiento- porque no se puede dar cobertura a un afiliado que ya la tiene. Había 13.000 casos de este tipo, y hoy sólo quedan relevar 700. El 95 % son gente que tiene Pami, a quienes se orientó para que continúen con sus tratamientos dentro de esa obra social. Otro punto que nunca se había controlado.

También se está mirando con atención la facturación de institutos de diagnóstico por imagen, especialmente el caso de los resonadores. Se detectó que hay muchos que siguen facturando a Seros cuando deberían haber sido dados de baja porque tienen más de 15 años de antigüedad. Deberán ser reemplazados o se caerá el convenio.

Concretamente en este punto, el gobierno mira con especial atención cómo fue beneficiada una empresa en particular ubicada en Trelew -con dueños de fuerte peso político- que informa un número absolutamente exagerado de resonancias, las que además les son pagadas al día en tiempo y forma, antes que al resto. Ahí se piensa aplicar un cupo límite mensual: se acabaron los privilegios.

Y también es una decisión tomada cortar con el beneficio concedido en su momento a los empleados de Banco del Chubut, que mientras son activos pueden elegir la obra social, pero al momento de jubilarse cuentan con la cobertura obligatoria de Seros.

Se trata de 721 agentes que provocan un agujero financiero de $ 305 millones mensuales por falta de aportes, a los que se obligará a elegir pasarse ahora mismo al sistema o renunciar para quedarse con otra prepaga de manera definitiva.

Eficiencia

El ahorro anterior, sumado a un mayor control con auditores que serán remunerados por logro, deberá ir acompañado de un mejor sistema de gestión, que asegure mayor eficiencia. Para ello, será clave la receta electrónica, que comenzó a aplicarse en noviembre, porque va a asegurar trazabilidad de cada paciente y de cada prestador.

Deberá dejar de ocurrir lo que se observa hoy: que, por ejemplo, un mismo paciente diabético obtenga de distintos médicos diferentes recetas para un medicamento costoso de insulina que compra a través de diferentes farmacias. Como el sistema no hace un seguimiento, hay aprovechamiento, pero la trazabilidad permitirá combatir el fraude. 

Se informó que otro objetivo será buscar un modelo más eficiente de dar cobertura a los afiliados que tienen los tratamientos más costosos por enfermedades crónicas: se trata de 3.180 casos (el 2 % del total de afiliados) que demandan un costo promedio de 22.000 dólares mensuales -la mitad de ese dinero se va en medicamentos- lo que implica un 80 % del gasto total de toda la obra social.

Y se apuntará a premiar a los médicos que demuestren un ahorro en los gastos que generan por paciente: la idea de la negociación, es que a aquel que muestra mayor eficiencia, se le pagará a los 30 días, mientras que el que no cambie, recién cobrará después de los 90. La idea está, aunque especialistas del sistema creen que es de difícil aplicación, y que peca de ingenuidad.

El trabajo del nuevo directorio que encabeza Sergio Wisky es muy complejo: eliminar en pocos meses un déficit de 6 millones de dólares mensuales -sólo de obra social, el déficit prestacional dará lugar a otra columna- frente a un sistema que está plagado de vicios y malas costumbres, tanto de prestadores como de afiliados, y que se desmadró por falta de controles de la misma financiadora.

Como en tantas otras cuestiones, el problema se reduce a algo muy sencillo: se gasta mucho más de lo que ingresa, producto de gestiones ineficientes y el poco cuidado de los fondos públicos. Pero este asunto no es uno más, ya que está en juego nada menos que la salud, la calidad y los años de vida de buena parte de la población.