El calvario para pagar tu obra social o prepaga: subas del 140% en 3 meses y los rechazos a monotributistas que crecen en Comodoro

La desregulación de distintos ámbitos de la economía, a partir del DNU70, emitido por el gobierno de Javier Milei en diciembre del año pasado, tuvo como derivación posterior una serie de modificaciones en el sistema de obras sociales y prepagas. Con relación a estas últimas, se eliminó el tope para la actualización de cuotas, lo que se ha visto reflejado en los grandes incrementos de los últimos meses, que superan largamente la inflación.

En Chubut hay 295.731 afiliados obras sociales, a los que se suman otros 82.637 que cubren sus servicios de salud mediante empresas de medicina prepaga. Los datos corresponden a la Superintendencia de Servicios de Salud.

Aunque no hay información por regiones, los actores del sistema sanitario suelen comentar algo que es visible en el desempeño cotidiano de los centros de salud, tanto públicos como privados: la mayor parte de los afiliados a prepagas corresponde a Comodoro Rivadavia, donde en muchos casos se opta por completar las prestaciones básicas de una obra social, con los servicios adicionales que pueden ofrecer estas empresas.

En esos casos, los asalariados con mejores ingresos pueden elegir derivar los aportes obligatorios de su obra social, hacia una cobertura que ofrece otros complementos, como puede ser una cirugía estética cada cierto tiempo, o determinados tratamientos odontológicos, por citar algunos beneficios adicionales.

Sin embargo, en el último tiempo se ha dado una circunstancia en la que las prestaciones diferenciales de prepagas se fueron restringiendo, o incluso se llegó a situaciones extremas, en las que afiliados que abonan altas cuotas mensuales por la prestación, se encontraron con determinadas especialidades en las que deben abonar copagos al momento de una consulta o de un estudio complementario.

Esto se vio reflejado en el incremento de demanda que viene experimentando el hospital Regional. Su director, Sergio Clemente, explicó a ADNSUR, semanas atrás, que la demanda se elevó de 7.000 a 8.000 turnos mensuales. Entre los motivos, mencionó un factor clave:

"Hay afiliados de obra social o prepaga, que tienen su cobertura pero no pueden pagar el copago que les piden para determinados estudios de cierta complejidad, entonces optan por venir al hospital público que lo hace de forma gratuita", había indicado el médico.

Ese traslado de demanda es el primer paso para una decisión que empieza a verificarse en la ciudad, es decir el cambio de prestadora, o la baja de estas empresas para buscar otras alternativas, dentro de un mercado que, si bien no es muy competitivo, presenta algunas diferencias de precios de importancia.

LAS CUOTAS SUBEN MUY POR ENCIMA DE LA INFLACIÓN

En abril se aplicará el cuarto aumento consecutivo en el año, a un ritmo en el que las entidades buscan 'recuperar' lo que, aseguran desde ese sector, es un "atraso de precios" acumulado durante el año pasado, cuando también actualizaban en forma mensual, aunque con topes fijados por el gobierno.

A partir del DNU70, los prestadores pueden fijar los aumentos en forma libre y así lo hicieron: 30% en enero; 26% en febrero y 23% en marzo. Para abril, ya se notificaron subas que van del 17% (Swiss Medical y Omint) al 19% (Galeno), entre otras.

Esto se ha visto reflejado en planteos judiciales en ámbitos de la justicia federal de Comodoro Rivadavia. Si bien no ha habido aún fallos como en otros puntos del país, en los que se ordenó la suspensión temporal de los aumentos, el tema ha comenzado a recorrer los estrados judiciales. Hasta ahora, tal como informó ADNSUR, se conoció el rechazo a la pretensión de una jubilada para retrotraer la suba, si bien falta que se produzca la sentencia de fondo para definir la legalidad o no de las tarifas.

Independientemente de lo que resuelva la justicia, para muchos afiliados se plantea un interrogante dramático sobre la posibilidad de seguir contando con la cobertura o perderla, con el riesgo que ello implica cuando ya se tiene una determinada edad o se están atravesando algunas patologías crónicas.

María y Angel son un matrimonio de jubilados que hasta marzo pagaban alrededor de 550.000 pesos por la cobertura de su prepaga y ya saben que en abril superará los 700.000, en una escala ascendente que se inició el año pasado. Al ritmo en que sube la cuota por mes, se plantean si podrán afrontando ese costo, que asumen para complementar las prestaciones que brinda la obra social PAMI.

Gonzalo R. es profesional autónomo y contó que su cuota de prepaga, que hasta diciembre era de 98.000 pesos, pasó en marzo, con vencimiento para los primeros días de abril, a 238.000, lo que significa una suba del 143% en apenas 3 meses. Conclusión: esta semana se dio de baja en la prestadora, buscando contratar a otra que, al menos por algún tipo de promoción o descuento para atraer clientes, significa un precio de casi la mitad que el de la anterior.

“Cuando la promoción se termine, veré si puedo volver a cambiar”, sonrió, aunque sabe que esas opciones no pueden ejercerse antes de un plazo de al menos un año. 

Yolanda también contó su caso: en el mes de enero abonó por su prepaga, con cobertura para su esposo y dos hijos pequeños, un total de $145.000. En marzo, la cuota se elevó a $279.000, es decir un 92% de incremento en 3 meses.

“Ya me había cambiado a fines del año pasado porque con la prepaga anterior, había subido de $96.000 a $217.000”, relató, para dar cuenta de un incremento del 126% en el último bimestre del año pasado.

En todos los casos, los porcentajes de aumento superan largamente a la inflación de los últimos meses, aun con los altos índices de diciembre (25,5%), enero (20%) y febrero (13%).

Los problemas de las personas mencionadas contienen un factor común, que explica por qué muchos deben recurrir a este tipo de cobertura para garantizar la atención sanitaria, ya que son profesionales autónomos, o trabajadores cuentapropistas, sin relación de dependencia, que no cuentan con obra social sindical. En otros casos también se opta por contratar la prepaga para obtener algún tipo de mejora en la prestación de la cobertura básica, pero es algo que paulatinamente comienza a dejarse de lado.

UNA PREPAGA CONTRACORRIENTE: AJUSTA EN BASE A SALARIOS Y PIDE REGULACIÓN DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS

Pese a lo que puede pensarse desde afuera, dentro de la cámara de empresas de medicina prepaga hay un debate, ya que no todos están de acuerdo en la suba indiscriminada de cuotas. El motivo tiene causas vinculadas a la sustentabilidad del negocio: en los últimos meses, han perdido el 10% de los afiliados, según revelaron desde ese sector.

El doctor Mario Koltan es integrante de esa Cámara, ya que preside la firma Boreal Salud y tiene una postura diferente a la de muchos de sus colegas.

“Nosotros en Tucumán, con la cámara de nuestra región, hemos adoptado otra forma de para actualizar las cuotas -dijo el médico, consultado para este informe-, con el objetivo de sostener el volumen de afiliados, que no están en condiciones de afrontar semejante ajuste.  Por eso nosotros modificamos el esquema y empezamos a actualizar a través del RIPTE, que es un indicador del salario promedio de trabajadores en relación de dependencia”.

El médico reconoció que ese mecanismo de ajuste no es la solución definitiva, porque los costos del sistema de salud crecen a un ritmo mayor al de la inflación, en especial por lo que refiere a medicamentos:

“Los medicamentos pasaron de representar el 18 ó 19% del costo total, a una incidencia del 40% -precisó-. Este es un problema no sólo para las prepagas, sino también para las obras sociales en general. Por eso el tema no puede quedar librado a que lo ordene el mercado”.

Para Koltan, “es necesario volver a un esquema que aplicaba el gobierno anterior, basado en la compra centralizada de medicamentos, porque hay remedios que son muy costosos, para ciertos tratamientos, que cuestan entre 8 y 12 millones de pesos, que no pueden ser cubiertos por ninguna cuota de afiliado -diferenció-. En cambio, cuando el Estado los compra en forma conjunta, consigue una mejora importante, porque paga un valor que representa el 10% del precio de venta al público”. 

Para el médico, la alternativa es clara: "entendemos que tiene que haber un acuerdo con la industria farmacéutica, para que los precios crezcan a partir de una pauta acordada con el Ministerio de salud y los organismos competentes. Somos el único país en Latinoamérica donde los precios de los medicamentos los pone la industria y no lo pone el Estado nacional. Sin ese acuerdo, el derecho a la salud queda como un mero enunciado, como un derecho constitucional que no se puede llevar a la práctica”.

LOS RECLAMOS Y CONSULTAS ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

El abogado Facundo Morejón es el coordinador de la Delegación local de la Superintendencia de Salud y comentó, ante la consulta para este informe de ADNSUR, que uno de los cambios que introdujo el DNU 70 para los afiliados de obras sociales sindicales es que hoy pueden manifestar la opción de cambio antes de cumplir un año de relación laboral, cuando anteriormente se exigía un año de permanencia mínima, por ejemplo, para el trabajador ingresante en una determinada actividad.

“Una vez que el afiliado hace la opción de cambio de obra social, tiene que esperar los 12 meses para volver a cambiar, es decir que básicamente se puede hacer esta opción una vez por año”, reseñó. 

En los primeros meses de este año, la Superintendencia de Salud en Comodoro Rivadavia ha recibido una elevada cantidad de consultas por opciones de cambio de obra social, a partir de problemas de prestaciones, las que se detectan especialmente con lo inherente a cuadros de discapacidad y prestaciones requeridas para el inicio del ciclo escolar.

Aunque el trámite de opción de obra social se hace a través de la página de AFIP, en el sistema ‘Misssalud’, muchas personas se acercan a evacuar dudas y reciben el asesoramiento de cómo efectuar esa tramitación, que es personal.

También se dan situaciones a partir de que hay convenios entre obras sociales y prepagas, para canalizar aportes de determinadas ramas de actividad. En esos casos, las prepagas ofrecían una cobertura adicional, por sobre la prestación básica, con un cargo adicional sobre el aporte de ley que hace el trabajador de dependencia, pero con la suba de cuotas de las empresas del sector, hoy muchos afiliados piden volver a su obra social de base, sin la cobertura adicional.

Morejón aclaró además que los trámites de baja deben realizarse ante la propia empresa de medicina prepaga o en la obra social sindical, que tiene el convenio de prestación con dicha empresa privada.

“Hay reclamos también por la suba de cuotas de las prepagas, pero a partir del DNU70 de 2023, la Superintendencia ya no tiene facultades para controlar el valor de esas tarifas -precisó Morejón-, entonces ya no podemos intervenir en esos casos”, precisó el coordinador local.

Hasta antes de la vigencia del mencionado decreto de desregulación, el organismo ponía a disposición de los afiliados un modelo de declaración jurada, por el que se fijaba tope a la suba de las cuotas mensuales, a partir de la limitación de ingresos del afiliado.

Por otra parte, la Superintendencia puede intervenir en casos de que se cobren montos adicionales, por la preexistencia de alguna patología o por un determinado rango etario, que por lo general empieza de los 49 ó 50 años. En esos casos, los montos adicionales son evaluados por el organismo, según precisó el coordinador.

EL RECHAZO A LOS MONOTRIBUTISTAS

Morejón admitió que quienes más inconvenientes tienen para ser recibidos en obras sociales sindicales son trabajadores monotributistas, cuya solicitud de afiliación es rechazada, pese a que “todas las obras sociales tienen la obligación de recibir a estos contribuyentes”, según aclaró el abogado.

Sin embargo, en la práctica se dan situaciones muy distintas. Un trabajador monotributista contó que fue rechazado en una obra social, que funciona como prepaga, donde le informaron que sólo reciben afiliaciones de ese tipo de aportantes hasta los 49 años, pese a que la ley que rige al sector establece que no puede haber rechazo por razones de edad.

“La gran cuestión acá es que la cápita de los monotributistas es muy baja, entonces si una persona está en esa condición y tiene mucha demanda de prestaciones de salud, las obras sociales evalúan que no les resulta conveniente recibir ese aporte. Ahí se da el rechazo", ponderó.

Eventualmente, el monotributista puede optar por dirigir su aporte a una prepaga, que toma esa cuota en parte de pago y luego debe abonar la diferencia para acceder a la cobertura de salud. Sin embargo, algunas empresas ya no reciben ese tipo de cápita, por lo que el monotributista debe abonar la totalidad del valor de la cuota, sin usufructuar el monto que ya está pagando por cobertura social a partir de su encuadre tributario.

En síntesis, a este ritmo no serán pocos los sectores que se verán compelidos a cubrir sus necesidades en el sistema público de salud, que siempre está abierto a brindar atención a todos, tengan, o no, una obra social o prepaga. 

La pregunta es si el sistema sanitario, que a su vez recibe los recortes presupuestarios dispuestos por la obsesión de bajar el déficit que alienta el gobierno nacional, podrá adaptarse a recibir esa mayor demanda, mientras que las empresas que cobran para dar el servicio calculan el aumento de cuota del próximo mes.