Se accidentó con la moto en Comodoro, le hizo juicio a la prepaga porque le negó atención y deberán pagarle más de 1 millón de pesos

Una sentencia de la Cámara de Apelaciones de Comodoro Rivadavia condenó recientemente a una empresa de medicina prepaga al pago de una indemnización que, al sumarse los intereses desde el año 2015, sumará alrededor de 1.100.000 pesos a un afiliado al que le negó la cobertura, tras sufrir un accidente con su moto.

El fallo penaliza a la empresa Medifé, en un caso que puede ser reflejo de discusiones que se dan en torno a las prestaciones de empresas de medicina prepagas y hasta dónde se extiende la cobertura, en determinadas circunstancias.

A tal punto que, según expuso uno de los testigos del juicio, los compañeros de trabajo debieron realizar una colecta para ayudar al hombre accidentado a fin de comprar los elementos necesarios para atender las consecuencias físicas del accidente. 

Una discusión aparte se vincula con el monto resarcitorio para reparar el daño moral o extrapatrimonial y el punitivo, que es la sanción prevista por la ley de Defensa del Consumidor, para desalentar a las empresas a incurrir en conductas similares.

La discusión en torno a si era una competencia o una clase de majeo

El 28 de noviembre de 2015, M.A.S concurrió con su motocicleta al autódromo General San Martín, adonde concurrió para participar de “un certamen amateur, que no era una competencia, sino una clase”, según se lee en la sentencia a la que tuvo acceso ADNSUR.

En esa circunstancia, el afiliado se cayó y sufrió una serie de lesiones graves, como fractura expuesta de antebrazo izquierdo, fractura expuesta de muñeca derecha y herida cortante de rodilla.

En un inicio, las lesiones fueron tratadas de modo paliativo, “pero luego quedó al desamparo de parte de la demandada, quien le negó cobertura”, pese a que las lesiones revestían gravedad “y tenía una apremiante necesidad de atención médica”, consignan los jueces en el relato de los argumentos planteados por el demandante.

Tras el accidente, M.AS recibió atención en el Hospital Regional, pese a contar con la prepaga, en la que abonaba por un plan superior al básico. Sin embargo, el 30 de noviembre de 2015, cuando solicitó que cumpla con la cobertura de los gastos de salud que necesitaba, recibió una negativa por parte de la compañía, “porque el accidente había ocurrido en un autódromo”.

La discusión abierta en el juicio versó sobre el argumento de la prestadora, al señalar que por haber estado practicando un deporte de riesgo, el afiliado quedaba fuera de la cobertura que brinda el Programa Médico Obligatorio (PMO).

De acuerdo con lo que se lee en la sentencia, la negativa se basó en que la cobertura no alcanza a las “consecuencias sufridas por un afiliado en ocasión de realizar deportes de alto riesgo, como la participación como conductor o acompañante en carreras de motocicletas”, asegurando que el accidente nunca pudo ocurrir si el afiliado hubiera manejado a velocidad mínima.

“Era una prueba guiada, es decir una clase con pocos vehículos a baja velocidad. Las competencias están excluidas de la cobertura, pero en este caso la discusión en el juicio pasaba por demostrar que fue una competencia”, explicó el abogado de la víctima, Manuel Burgueño Ibarguren.

En caso de haberse tratado de una carrera, por ejemplo, sí hubiera quedado excluida la cobertura de la prepaga u obra social, para lo cual debe contarse con un seguro adicional.

Duros fundamentos de los jueces al fundar la condena contra la prepaga

Los jueces Ricardo Hayes y María Fernanda Zanatta, de la Cámara de Apelaciones de Comodoro Rivadavia, confirmaron parcialmente la sentencia de primera instancia, que condenó a la prepaga a pagar un resarcimiento económico por daño moral y punitivo al afiliado, aunque anularon lo correspondiente al pago del tratamiento psicológico, por considerar que ese daño es consecuencia del accidente y no de la conducta de Medifé. 

Sin embargo, los argumentos en cuanto a la negativa a brindar la cobertura son contundentes, más allá de que en una primera etapa brindó atención a raíz de que el afiliado debió presentar un recurso de amparo en la justicia federal:

“En el caso particular, resulta de notable evidencia la extrema gravedad del proceder observado por la parte demandada, (…) , más asimismo pondero que la accionante –es decir el afiliado- ha debido litigar en procura de la reparación del perjuicio que le fuera causado llevando el proceso cuatro años a la fecha. Ello amerita a mi juicio la aplicación de la sanción prevista en la ley”, expresó el juez Hayes entre sus fundamentos.

“Es evidente, que la injusta negativa de la demandada de brindar los servicios a lo que estaba obligada y eran legítimamente esperados por el afiliado causó en el actor una alteración a su delicada situación de padecer un accidente que le provocó fracturas en la muñeca y antebrazo, generándole un seria preocupación y desviamiento de sus recursos vitales para la recuperación”, argumentó, por otra parte, la jueza Zanatta.

“Además de ponerlo en la situación de consultar con un abogado y promover un juicio de amparo en plena convalecencia –agregó la magistrada-. El incumplimiento y la conducta de la demandada lo pusieron en situación de efectuar reclamos y gestiones que excedieron el concepto de mera molestia o incomodidad, para tornarse en una situación en la cual vio frustradas sus legítimas expectativas de contar con una tempestiva y eficaz cobertura médica y sanatorial. No hace falta más para concluir que el daño extrapatrimonial existió”.

Estos argumentos fueron expuestos para fundar la condena al pago de los daños punitivos, que son aquellos por los que se castiga a la empresa demandada por su conducta y desalentar que se repita en el futuro, de acuerdo con el artículo 25 de la Ley 26361 a la Ley de Defensa del Consumidor.

Daño punitivo y otras denuncias en Defensa del Consumidor de Comodoro

“Habré de comenzar por recordar que el contrato de medicina prepaga contiene una obligación de seguridad a cargo del prestador, consistente en ejecutar el contrato, cuidando con la mayor diligencia de preservar de daños la persona y bienes del cocontratante”, añade el fallo.  

Zanatta fue más lejos para señalar que en el expediente “se ha evidenciado una conducta abusiva de Medifé Cobertura Médica Nacional, (…) obligando al afiliado a procurarse por sus propios medios la atención médica e iniciar reclamos judiciales para obtener el reconocimiento de sus derechos. Esta conducta demuestra desaprensión, no sólo por la situación del afiliado, sino por el primordial objeto de la empresa”.

Al fundamentar la conducta desaprensiva, la jueza indicó en su sentencia que la misma empresa tiene pendientes otras causas ante la Dirección de Defensa del Consumidor por falta o negativa de cobertura o cobertura parcial; además, menciona “las causas en la que esta Cámara ha tenido intervención y que la demandada fue condenada a brindar cobertura integral para tratar un padecimiento de trastorno generalizado del desarrollo en un niño; a la cobertura integral y total (al 100%) de acompañante escolar permanente a una niña menor de edad con discapacidad”.

Menciona asimismo el informe brindado por la Oficina de Defensa del Consumidor Municipal que da cuenta de que en el año 2017 “tramitaron 9 denuncias entre las cuales se observan 5 que refirieron a falta de cobertura, incumplimiento de contrato y reintegro de dinero. En el año 2018 se recibieron 24 denuncias, de las cuales 9 refirieron a falta de cobertura, mientras que en el año 2019 tramitaron 18 denuncias, 3 de las cuales refirieron a falta de cobertura y por falta de autorización”.

“Es decir se evidencio en la causa, que los afiliados reclaman por falta de cobertura a la demandada y aun cuando no se conozca el resultado de tales tramites, permiten inferir suficientemente que existe una prestación deficiente (o al menos una prestación que genera reclamos de cobertura) en el desarrollo de actividades profesionales de servicios altamente especializados frente a los usuarios/consumidores”, expuso Zanatta.

“Debe aclarase que en casos como el presente, la ‘gravedad del hecho’ no se dimensiona mirando solamente el perjuicio causado al accionante, sino multiplicando el mismo por los miles de afiliados en todo el país de la demandada. Por ello, creo que en el caso es pertinente aplicar el artículo 52 bis de la Ley 24240, que ha incorporado el daño punitivo como una multa civil a favor el consumidor”, concluye la jueza.

Para el abogado, la indemnización es insuficiente

Para el abogado Manuel Burgueño Ibarguren planteó que la indemnización resarcitoria, en éste y otros casos, terminan desalentando los reclamos, al considerar que no son montos importantes frente a la magnitud de las empresas y el daño producido, considerando la realidad económica de la región. 

En la sentencia de Cámara, se establece una cifra indemnizatoria por valores de 600.000 pesos por daño punitivo y 250.000 pesos por daño moral, que en base a la actualización de intereses a tasa pasiva del Banco Nación, arrojarían hasta la actualidad alrededor de 1.100.000 pesos. 

Más allá de que en este caso la sentencia en primera instancia fijaba un monto más alto y en la Cámara se dejó sin efecto lo inherente al daño psicológico de la víctima, el abogado consideró que especialmente en casos como éste, en el que está involucrado el daño a la salud de una persona, que necesitaba prótesis y una serie de elementos tras el accidente, se encontró con la falta de cobertura.

“Cuando la víctima llega a la oficina de la prepaga estaba totalmente enyesado, en ambos brazos y la rodilla dañada, pero al escuchar que el accidente fue en el autódromo se lo negaron de inmediato –reseñó-, lo que obligó a la víctima realizar colectas para recibir atención. En este caso, ameritaba una sanción mucho más grande, porque estaba en juego la salud de la persona”.